En attendant Bébé – L'assurance-maladie – Prestations de l'assurance de base en cas de grossesse

La maternité est définie par l’art. 5 de la loi sur la partie générale des assurances (LPGA). Elle comprend la grossesse et l’accouchement, ainsi que la période de repos qui suit pour la mère. En cas de maternité, l’assurance de base obligatoire prend en charge les coûts médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers de la même manière qu’en cas de maladie. S’ajoutent les prestations spécifiques à la maternité prévue par la LAMal et l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) (art 29 LAMal, et art. 13-16 OPAS).

Les frais de séjours en cas d’accouchement dans une maison de naissance sont également pris en charge (art. 25 al. 2 let. f bis). Contrairement aux assurances complémentaires, il n’y a pas de délais d’attente ou de carence dans l’assurance de base.

Quant à la femme enceinte qui change d’assurance de base peu avant son accouchement, elle bénéficie en tous les cas des mêmes prestations légales de base (libre passage).

Pas de libre choix du médecin

La femme assurée uniquement dans le cadre de l’assurance de base n’a pas le libre choix de son médecin lors de son accouchement. En effet, l’assurance de base couvre uniquement les frais de séjour en division commune d’un hôpital du canton de domicile ou qui figure sur la liste des hôpitaux de ce canton. Il convient dès lors de renseigner sur ce point avant l’accouchement. Il se peut aussi que son gynécologue ne traite ses patientes que dans une clinique privée et que son intervention ne soit pas remboursée par l’assurance de base.

Participation aux coûts

Aucune franchise ni la participation aux coûts ne sont prévus en cas de maternité. Il s’agit là d’une concession faite aux femmes par le législateur. Cette disposition est également valable lorsqu’il a été convenu d’une franchise plus élevée dans l’assurance de base – franchise à option (art. 64 al. 7 LAMal).

Depuis le 1er mars 2014, les femmes ne doivent plus participer aux coûts des prestations médicales générales, y compris aux coûts de traitement des maladies sans rapport avec leur grossesse. Tous les traitements dont la femme enceinte bénéficie sont pris en charge par l’assurance maladie, de la treizième semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement.

Exemples: traitements en cas de risque de fausse-couche, accouchement d’un enfant mort-né, grippe, etc.
A noter que l’interruption de grossesse n’est pas exemptée de la participation aux coûts.

Prestations particulières

En sus des coûts mentionnés plus haut, l’assurance obligatoire des soins prend également en charge les prestations particulières suivantes (art. 29 alinéa 2 lettre a à c LAMal):

Délai d’inscription de l’enfant à une assurance maladie

La mère dispose d’un délai de trois mois pour assurer son bébé, même s’il est malade. Elle peut donc prendre tout son temps pour choisir l’assurance qui lui convient le mieux. L’enfant sera assuré rétroactivement dès le jour de sa naissance.

Coûts du nouveau-né en bonne santé, malade ou invalide

L’assurance de base de la mère doit prendre en charge les coûts du séjour en hôpital d’un nouveau-né en bonne santé pendant la période de repos de la mère après l’accouchement. Si le nouveau-né est malade, les frais de traitement sont à la charge de l’assurance de l’enfant. L’assurance invalidité subvient aux coûts engendrés par certaines affections présentes à la naissance (maladies congénitales).